818肺腺脑转的治疗手段

seababy999 发表于 2015-5-27 00:30
之前我们用培美曲塞，脑部病灶一直在变小，后来脑部不变了就做了射波刀，一个点三次，一次80gy，可能是量太 ...

祝你爸爸能挺过去，我们一起加油，

多谢作者的奉献 。

再过一阵子看看吧

seababy999 发表于 2015-5-27 00:28
我父亲做了脑部射波刀后，病灶没有变小反而水肿，并且有长大趋势，现在已经三个月，水肿没有控制好，直接压 ...

我也很憧憬阿瓦的神奇作用，可是大夫跟我推荐恩度，期待您的好消息，阿瓦控制住水肿

安好可以有多好 发表于 2015-5-27 03:13
祝你爸爸能挺过去，我们一起加油，

抗癌路上一起加油

学习了，谢谢楼主辛苦总结，期待继续

在网上看到一篇关于脑水肿药物的帖子，给大家分享一下

降颅内压药物治疗
    脱水治疗是降低颅内压，治疗脑水肿的主要方法。脱水治疗可减轻脑水肿，缩小脑体积，改善脑供血和供氧情况，防止和阻断颅内压恶性循环的形成和发展，尤其是在脑疝前驱期或已发生脑疝时，正确应用脱水药物常是抢救成败的关键。常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类，激素也用于治疗脑水肿。
    （一）渗透性脱水药物
    1、药理作用本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管进入组织，可使血浆渗透压迅速提高。由于血脑屏障作用，药物在血液中不能迅速转入脑及脑脊液中，在血液与脑组织内形成渗透压梯度，使水肿脑组织的水分移向血浆，再经肾脏排出体外而产生脱水作用。另外，因血浆渗透压增高还能增加血容量，同时增加肾血流量，导致肾小球滤过率增加。因药物在肾小管中几乎不被重吸收，因而增加肾小管内渗透压，从而抑制水分及部分电解质的回收产生利尿作用，故可减轻脑水肿，降低颅内压。
    2、常用药物
    （1）甘露醇（mannitol）口服不吸收，静注后20min起效，2~3h达作用高峰，可降低颅内压40%~60%，作用维持6~8h时，在体内不被代谢，以原形经肾排出。本品用后无明显“反跳现象”，为治疗脑水肿的首选药。
    用法：静滴，每次按1~2g／kg体重计，一般用20%甘露醇250~500ml，于0.5~1h内滴完，每4~6h可重复给药。使用过程中应使血清渗透压控制在310~320 mosm/L以内。
    主要副作用：一过性头痛、眩晕、视力模糊等，大量久用可引起肾小管损害。肾功能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。
    （2）山梨醇（sorbitol）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与甘露醇相似。但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用较甘露醇弱，可降低颅内压30%~40%。因其溶解度较大，可制成较高浓度的溶液，且价廉，因此临床上可作为甘露醇的代用品应用。
    用法：静滴，1次用25%溶液250~500ml，在0.5~1h内滴完，可每隔6~12h重复1次。
    （3）甘油（glycerin）本品具脱水作用，用于治疗脑水肿，降低颅内压作用较好。其优点是：不引起水和电解质紊乱；降颅内压作用迅速而持久，无“反跳现象”；能供给热量，1g甘油可产生4.312Kcal热量；能改善脑血流量和脑代谢；无毒性和严重的副作用。
    用法：静滴，按每日0.7~1.2g/kg体重计，以10%甘油葡萄糖液或10%甘油盐水液静滴，可用5～6日。口服，按每日 1~2g/kg体重给予50%甘油盐水溶液，每隔6~8h服一次。
副作用：有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等，高浓度（30%以上）静滴，可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等，注意注射速度不宜太快。
    （4）葡萄糖（glucose）高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。因葡萄糖易弥散到组织中，且在体内易被氧化代谢，使血浆渗透压增高不多，故脱水作用较弱，降颅内压＜30%。但因高渗葡萄糖作用快，注射后15min起效，维持时间约1h，在体内还可提供热量且具有解毒作用，又无明显副作用，因此临床上也用于脑水肿等以降低颅内压。但葡萄糖可透过血脑屏障，有“反跳现象”。
    用法：静注，50%葡萄糖溶液40～60ml，4～6h静注一次。宜与甘露醇或山梨醇交替使用，以提高疗效。
    （5）尿素（urea）本品为强效、速效脱水药，用药后15~30min起效，l~2h时达高峰，可持续3～6h。用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升，且毒性较大，临床已很少单独使用，有时在抢救脑疝时仍可使用。
    用法：静注或快速静滴，每次0.5~lg/kg体重，于 20~30min内滴注完毕，12 h后可重复给药，一般可连用1~3天。
    本品毒性较大，如溶血或氮质血症等。肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌用。
   （6）人血白蛋白（human seroalbumin）为胶体性脱水剂。白蛋白具有很强的亲水活性，血浆中70%的胶体渗透压由其维持，维持渗透压的功能约相当于全血浆的5倍。此外，还能补充白蛋白的不足。但因价格昂贵，仅适用于脑水肿伴低蛋白血症者。
    用法：静脉注射25%人血白蛋白溶液60~80ml，亦可用5%~10%葡萄糖溶液稀释至5%的溶液缓慢静脉滴注。
    （7）冻干人血浆（human plasma dried）可增加血容量、血浆蛋白和维持血浆胶体渗透压。主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。
    用法：每次给予1个剂量（约相当于400ml全血），用前以0.1%拘檬酸溶液、灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液稀释至200ml，过滤后静脉滴注。
    （二）利尿脱水药物
    1、药理作用   本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收，随着这些离子和水分的大量排出体外而产生利尿作用，导致血液浓缩，渗透压增高，从而间接地使脑组织脱水，颅内压降低。此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。
    2、常用利尿脱水药
    （1）呋喃苯胺酸（速尿，furosemide）本品为速效强效利尿剂。静脉注入后2~ 5min起效，0.5~1h发挥最大效力，作用持续4~6h。
    用法：缓慢静注，每次20～40mg，无效时每隔2h剂量加倍使用，一日量视需要可增至120mg。
    副作用较少，除有电解质及代谢紊乱外，可产生耳毒变态反应，细胞外液容量下降可产生高尿酸血症及高血糖。
    （2）利尿酸钠（依他尼酸钠，sodium etacrnate）作用特点及电解质丢失情况等与呋喃苯胺酸类似。静注后5~10min起效，15~30min达作用高峰，持续约2h。
    用法：静注或静滴，每次25~50mg，用葡萄糖或生理盐水50ml稀释后缓慢静注。
    （3）丁尿酸（丁苯氧酸，bumetanide）药理作用同速尿，但较速尿强20~60倍，具有高效、速效、低毒的特点。静注后约5min起效，5~1h达高峰，作用持续2~3h。临床上主要作为速尿的代用品，使用速尿无效者使用本品仍可能有效。
    用法：静注，每次0.5~1mg，亦可口服。
    副作用与速尿相同，但低血钾发生率较低。本品不宜加入酸性液体中静滴，以免发生沉淀。
    （4）氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪，hydrochlorothiazide）口服后 2h起效，4~ 6h达高峰，作用持续6~12h。
    用法：口服，一日25~75mg，分1~2次服，隔日或每周服1~2次。
    本品有明显排钾作用，肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。
    （5）氨苯喋啶（triamterene）具有排钠留钾的利尿作用。口服后 l~2 h起效， 4~6h达高峰，可持续16h以上。
    用法：口服，一次 50~100mg，一日 3~4次，饭后服。
    副作用是偶有恶心、皮疹及高氯血症和高血钾，服药后多出现淡蓝荧光尿。严重肝肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。
    （6）乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide，diamox）本品为碳酸酐酶抑制剂，其利尿作用不强。因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶，当该酶活性受抑时，氢离子和碳酸氢根离子生成减少，使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的机体机能均受影响，其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。适用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。口服后30min起效，2h达作用高峰，可持续12h。
    用法：口服，一次0.25~0.5g，一日2~3次。
    久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。
    （三）使用脱水药物的注意事项
    1、脑膜炎引起的脑水肿，多主张使用速效高渗脱水剂（如甘露醇、山梨醇）或强效利尿剂（加速尿、利尿酸钠）。开始剂量宜大，每6~8h重复一次，一般可连用3~7日，直到脑水肿消失为止。
    2、慢性炎症所致脑水肿，可先用作用缓和的脱水剂（如口服50%甘油盐水或静注50%葡萄糖）或用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）。
    3、脑水肿伴心功能不全者，宜选用速尿或利尿酸钠，不仅可降颅内压还可治疗脑水肿。但并发小脑幕切迹疝时，可用小剂量甘露醇行疝侧颈动脉注射。
    4、脑水肿伴肾功能衰竭者，可试用丁尿酸或用高渗性液体行腹膜透析。
    5、脑水肿伴休克者，必须先纠正休克后再用脱水剂或利尿剂。缺氧性损伤所致脑水肿要立即给予快速高渗脱水剂。
    6、脱水药只能起到短时间降颅内压作用，只缓解症状，根治尚需去病因治疗，以中断恶性循环。药物降颅内压时间有限，需重复或联合用药。
    （四）激素治疗
    1、药理作用   肾上腺皮质激素可减轻组织渗出和组织水肿，近来已广泛用于预防和治疗脑水肿。其作用机理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是改善和调整血-脑屏障功能与降低血管通透性，改善微循环及减少不适当的脑灌流，有利于脑血管的自身调节。因此对血管源性脑水肿疗效较好，对神经组织损害较少的脑水肿如脑瘤或脑脓肿周围的脑水肿效果也明显。有人认为皮质激素有减少脑脊液产生的作用，一般认为地塞米松降颅内压作用较强，水钠潴留的副作用较弱，属本类药物的首选药。
    2、常用皮质激素类药物
    （1）地塞米松（氟美松，dexamethasone）用法：静脉滴注（地塞米松磷酸钠注射液）。每日20~40mg，好转后减量。肌注（地塞米松醋酸钠注射液）亦可，或改为口服，一次2~4mg，一日3~4次。
    （2）氢化可的松（皮质醇，hydrocortisone）用法：静注，每日 100~800mg，以 5%葡萄糖或生理盐水注射液稀释后静脉注射，一般应用一周后逐渐停药。
    （3）泼尼松（强的松，prednisone）用法：每日100mg，分次口服。
    3、副作用及注意事项肾上腺皮质激素有导致消化道出血或形成溃疡的可能，宜合用抗酸药；本类药物有降低机体免疫的作用，可增加局部或全身感染的机会，对已昏迷或已感染的患者，应及时加用抗生素预防或治疗感染。
    （五）其他降颅内压药物
    1、巴比妥类药物近年来本类药物已较多地应用于脑外伤，借以降低颅内压。其作用机理为：收缩血管、减少脑血流量；降低脑代谢率；抑制辅酶Q的释放，减少自由基生成和清除自由基或有抑制脑脊液产生的作用。临床上多采用中效或短效巴比妥制剂，且多用于儿科病例。
    （1）苯巴比妥钠（phenobarbital sodium）缓慢静注，首次10mg/kg体重，以后每次 3~5mg/kg，连用 5~7天。
    （2）硫喷妥钠（thionental sodium）静注，首次15mg/kg体重，以后每小时4~6mg/kg。
    （3）戊巴比妥钠（pentobarbital sodium）静注，首次325mg/kg体重，以后每小时2~3.5mg/kg。
    本类药物可能使原昏迷加深或诱发昏迷，应当注意鉴别和防治。
    2、山茛菪碱（654-2，anlsodamlne）有减轻脑水肿，改善脑循环作用，还具有兴奋呼吸中枢，治疗呼吸衰竭的作用。用法：静注，每次10~20mg。
    3、氨茶碱（aminophylline）有利尿和减轻脑水肿作用。用法：每次0.25g加入50%葡萄糖溶液40ml中，静脉注射，每日2次。

谢谢楼主分享！

e=3]脑是肺癌常见的转移部位，肺癌脑转移是患者患者致死的主要原因之一。非小细胞肺癌在诊疗期间，约为30%，腺癌脑转移39%，未分化癌脑转移发生率约为34%，鳞癌脑转移17%。
转移途径和转移部位
最常见的转移途径为动脉循环和血源性转移。脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位，脑转移瘤的分布与各叶脑的重量与血流量有关，约80%的脑转移发生在大脑半球（依次为额叶、顶叶、枕叶、颞叶）15%在小脑，5%在脑干。脑转移可单发，也可多发，肺癌脑转移多发为常见。
临床表现
绝大部分脑转移瘤有数周或者数月的亚急性和慢性过程，少数表现为急性中风样过程。在临床主诉中，头痛最常见的约为53%，其次为病侧肢体无力（20%~40%），认知障碍30%。临床体征中单侧偏瘫出现率为66%,思维能力改变为77%，25%的患者无临床体征。急性体征癫痫出现率占15%，紧急性脑卒中出现率占18%。还有少部分患者临床体征在最初发作后便缓解，常被临床误诊为短暂性一过性脑缺血，肺癌患者出现以上症状高度怀疑脑转移。
诊断
转移瘤的检测手段，主要包括脑部ct，脑部mri。在ct平扫上转移瘤与正常脑组织相比，可表现为低密度，等密度或高密度。转移瘤内高密度通常是由于肿瘤内出血。转移瘤内很少见到钙化。增强ct可以检测到难以发现的脑转移瘤，脑转移瘤周水中的特点是，水肿大小常与转移瘤的大小不成比例，即一个很小的脑转移瘤，常有广泛的瘤周水肿。在mri上通常能区分脑转移瘤与瘤周水肿，瘤周水肿通常有指状的高信号。

梁世雄教授 同济大学附属上海市肺科医院放疗科主任
　　局部晚期NSCLC患者由于有根治的希望，更需要多学科的积极参与包括最优化的较高放射治疗剂量以提高局部控制率和获得潜在的生存获益。然而，与剂量相关毒性反应发生率的上升限制了剂量递增。三维适形放射治疗以及近年发展起来的调强放射治疗（IMRT）、质子重离子放射治疗在肺癌中的应用有可能使得耐受剂量进一步提升，同时将毒性反应控制在可耐受范围以内，但其最佳剂量和分割方案目前仍无法明确。

　　（一）可切除的 IIIA期 N2 NSCLC

　　IIIA期 N2 NSCLC 患者术后放射治疗的价值日趋得到证实。根据美国SEER数据库中一项1998到2002年期间的关于术后NSCLC的分析提示，最近进行的几个随机临床试验都提示术后化疗显著延长了IIIA期NSCLC的生存期（hazard ratio [HR]， 0.855）。在过去的十年中，三维适形放射治疗技术的改进使得学者们对术后IIIA-N2期 NSCLC术后放射治疗的研究再次开始关注。根据目前的结果以及其他相关的研究，对于可切除的IIIA-N2 期NSCLC患者可能会受益于术后放射治疗。为了更加清晰的定义先进的术后放疗技术在延长生存方面的优势，我国正在进行一项随机、多中心临床试验，该试验预计纳入500例完全切除pN2 NSCLC。在已有的研究中，ANITA试验的结果提示术后放疗可以延长IIIA–N2 NSCLC 患者的生存期，MST为47.4 月vs23.9 月，5年生存率为42.6% vs 31.4%。一项荟萃分析纳入了2006年到2010年期间美国国家肿瘤大数据库中的4483例患者，其中术后放疗组1850例，未放疗组2633例，汇总结果分析提示放疗组与未放疗组中位生存期分别为45.2月和 40.7月，5年生存率分别为30.3%和34.8%。术后放疗的靶区勾画一般认为CTV包括:隆突下淋巴结区，同侧的纵隔淋巴结区以及同侧的肺门。PTV被定义为CTV 加上 0.8厘米的边缘。同济大学附属上海市肺科医院也开展了关于术后放疗的临床研究，在2014年157例IIIA–N2 NSCLC 患者接受了术后放疗。那么诱导放化疗的效果又如何呢？2015年Lancet曾发表一篇在IIIA/N2 NSCLC患者中诱导放化疗的一项随机3期临床实验。该试验结果提示放疗组中位生存时间为 37.1 months (95% CI 22.6–50.0) ，对照组为26.2 months (19.9–52.1)。

　　（二）不可切除的局部晚期NSCLC( IIIA 和IIIB期)

　　对于不可切除的局部晚期NSCLC( IIIA 和IIIB期) 患者进行单纯的放射治疗还是放化疗的研究由来已久，1996年的CALGB 8433研究指出放化疗组较单纯放疗组有更长的中位生存时间，分别为13.74月和9.56月。RTOG 9410随机试验研究了序贯与同步放化疗治疗III期NSCLC。一项关于同步与序贯放化疗在局部晚期NSCLC患者治疗疗效的荟萃分析共纳入了6个临床试验的数据，其中包含1205例患者（92%的病人随机分配），平均随访时间为6年。同步放化疗组有显著的整体生存获益（HR， 0.84; 95% CI， 0.74 t  P= .004），3年绝对获益率为5.7%，5年为4.5%。对无进展生存期而言，HR为0.90(95% CI，，0.79至1.01= . 07)。同步放化疗减少了局部肿瘤进展(HR 0.84; 95% CI， 0.74 to 0.95; P= 0.004)。与此同时，同步放化疗伴增加了急性食管毒性(3 – 4级)，从4%上升到到18%，其相对风险为4.9(95% CI，3.1至7.8<0.001)。两组患者在急性肺毒性方面没有显著差异。同步放化疗与序贯治疗相比，改进了局部晚期NSCLC患者的生存主要是因为更好的局部区域控制，但在控制急性食管毒性增加方面的成本更大。此外，基于顺铂的化疗方案的几个临床实验中，III期实验RTOG 9410中化疗与放疗序贯组的mOS为 14.6m，而同步组为17m（P＝0.046）。其他如LAMP和CALGB实验的结果差异无统计学意义。贝伐单抗与放化疗联合治疗NSCLC时，有更高的气管食道瘘发生率。因此安全新颖的抗血管药物与放化疗联合治疗肺癌是必要的。继2007年O‘Reilly（内皮抑素的发现者）在《国际放射肿瘤学杂志[Int J Radiat Oncol Biol Phys，IF4.5]》上发表了一篇关于内皮抑素的基础研究，时隔4年之后（2011年），于金明院士研究团队的蒋晓东博士又在同一杂志上发表了第一篇内皮抑素的高质量临床研究。研究发现，恩度周剂量给药改善乏氧（血管正常化窗口期内）联合放疗治疗非小细胞肺癌具有良好的近期疗效和局部控制率，无明显不良反应。该研究通过乏氧显像和HIF-1α 的免疫组化方法检测肺癌患者的乏氧状态，选择乏氧阳性的患者入组治疗。初步结果显示该临床研究显示：恩度周剂量给药改善乏氧联合放疗治疗非小细胞肺癌联合组总缓解率( CR + PR) 为80.0%较单放组（44.0%）几乎提高一倍，差异有统计学意义( χ2 =6.87，P＜ 0.010。另外一项恩度与同步放化疗联合治疗局部晚期NSCLC的临床实验纳入的48例患者中83%为IIIB期，65%为N3。研究结果发现1年，2年和3年的局部控制率分别为75%，67%和51%。总反应率为77%。预计中位PFS为9.9m， 中位OS为24.0m。经过恰当处理后，毒性反应均可耐受。恩度与同步放化疗联合治疗局部晚期非小细胞肺癌是可行的，有较好的局部控制率和生存获益。

　　发表在JCO的一项临床实验结果提示，放化疗之前是否进行诱导化疗对患者生存无明显差异。同时，SWOG S0023实验探索了吉非替尼维持或安慰剂用于同步放化疗后，多西他赛巩固治疗后的III期非小细胞肺癌的治疗效果。吉非替尼组与安慰剂组差异无统计学意义。关于同步放化疗后再进行巩固治疗是否会有生存获益的问题，一项文献荟萃分析结果指出，巩固治疗并未使局部晚期NSCLC患者获益。

　　关于局部晚期NSCLC放射治疗的剂量和分割方式一直以来都存在较大的争议。同济大学附属上海市肺科医院开展了一项临床研究，该研究的入选标准为20至69岁的III期非小细胞肺癌患者进行3D-CRT or sIMRT， 40 Gy/20 Fx/4 wks， 大分割(2.5 Gy/Fx， once per day， 5 Fx/w， 8 -10Fx) ， 60-65 Gy/28 -30Fx。2014年10月至2015年10月间共有42例患者纳入研究。该院的放射治疗采用了Varian RPM系统的呼吸门控技术，从而避免了放疗时患者呼吸对肿瘤靶区的影响，能精确勾画靶区位置，减少放射治疗的副作用。目前该实验正在进行中，2014年共有197例局部晚期NSCLC患者进行了根治性放射治疗。

　　总而言之，放疗与化疗应该联合用于局部晚期NSCLC患者的治疗；联合单克隆抗体如贝伐单抗、西妥昔单抗和靶向药物并未明显改善患者生存。较高的放射剂量有望提高局部控制率和2年生存率，改变常规的分割方式，采用大分割结合新的放疗技术如IMRT和图像引导放射治疗有望延长患者生存期。

　　同济大学附属上海市肺科医院放疗科主任、学科带头人，教授、主任医师。复旦大学肿瘤学（放疗专业）临床医学博士（2004年） 。中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员。中国医促会胸部肿瘤专委会委员。中华医学会放射肿瘤治疗学会全国青年委员（第七届）。中国老年肿瘤学会放疗专委会常委。上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会常委。上海市医师协会肿瘤科医师分会委员。《中国癌症防治杂志》杂志编委。美国MD Anderson放疗中心访问学者（2010年）。从事肿瘤放疗专业临床、教学和科研工作20年，在Cancer， Int J Radiation Oncology Biol Phys，Radiotherapy and Oncology等期刊发表多篇论著，并被国际、国内肿瘤学权威教科书PPO，PPRO等，以及卫生部肿瘤诊疗规范引用。专长：肺癌等恶性肿瘤的放射治疗。获中华医学奖1项、上海科技进步二等奖1项，主持省、厅级科研课题多项。