肺癌骨转移的发现与治疗决策

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本帖最后由柳叶刀于 2020-8-18 15:19 编辑

写给初来与癌共舞论坛的各位朋友：

作为一位骨科医生和曾经的肺腺癌患者家属，我对骨转移患者的经历与心理感同身受。加入与癌共舞论坛微信交流官方群之后，很多朋友带着问题向我咨询，但因个人能力、时间有限，不能一一回答。在此结合与癌共舞论坛各群里病友们的问题，我和大家一起探讨一下肺癌骨转移的诊疗。

部分内容因为资料查询困难，参考了老马在“希望树”里的骨转文章，在此谨表谢忱。在本文的写作中，考虑部分病友对医学并不了解，我尽量用通俗易懂的语言描述阐释。

需要注意的是，本文只是帮助大家认识肺癌骨转移，并尽量让大家在治疗过程中少走弯路，不能作为治疗依据。

肺癌骨转移瘤的一般常识

1. 骨转移瘤的发现和确诊

骨转移在肺癌，特别是腺癌中出现的概率还是比较高的，所以要经常性地关注，以期早期发现和干预。

一般来说做骨扫描或Pet CT是监测骨转移较好的检查方式。发现有异常以后，可以用磁共振确定病变的详细位置和病变程度。

骨转移瘤从影像学上来说，大致可以分为三种类型：溶骨、成骨和混合型。溶骨性的转移瘤的特点是对骨头的破坏和腐蚀，最后造成转移骨的空洞骨折。成骨性转移瘤类似骨质增生，骨头病变部位变硬。混合型的则两种都有。

2. 骨转移瘤的好发位置

理论上说，所有的骨都有转移的可能性，从临床数据来看，椎骨是最常见的转移，其次是肋骨、髂骨，其他地方骨转移比较少见。

3. 骨转移瘤的临床症状

1) 疼痛。多数骨转移瘤会出现疼痛，也就是我们常说的癌痛的一种，初发以酸胀感多见，侵犯神经、骨膜和肌肉后出现疼痛，但疼痛性质多样，不能一味地用疼痛的感受来区分是否是骨转移。

2）病理性骨折。椎体发生骨转移后，因溶骨性改变，骨质空虚，后期易出现压缩性骨折。轻度的压缩性骨折只是椎体发生楔形改变，不压迫脊髓和神经根。重度的骨折比如椎体破裂、骨碎片移位等，会出现脊髓压迫，造成感觉、运动功能障碍或偏瘫、截瘫等。其他部位骨转移瘤进展后也会出现病理性骨折。

典型的骨转移影像学表现，黄色箭头处骨质已经被破坏。

红色箭头处为压缩性骨折，椎体楔形改变

3）肿瘤压迫神经。最常见的如椎体转移造成的脊髓受压、马尾神经受压、椎体神经根受压等等，均会出现相应的神经症状。

肺癌骨转移瘤的治疗

在谈及治疗方法之前，和大家谈谈肺癌骨转移瘤（以下简称“骨转”）的治疗原则。但是，并非所有的骨转移都需要进行干涉，例如在非承重骨的转移，没有进一步发展或者未出现疼痛、功能障碍时，可以密切观察病情发展，暂时不做处理。

1. 全身治疗

主要是化疗、靶向治疗等，一般全身治疗有效，骨转移也会有效，转移处的骨质破坏会停止甚至好转。

2. 骨改良药物的使用（摘自老马“希望树”）

骨改良药物是一类缓解因骨转移引起的疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等一系列骨相关事件药物的总称。50%的非小细胞肺癌骨转患者每年至少发生一次骨相关事件，严重影响生存质量，甚至缩短总生存期。

目前美国FDA批准用于非小的骨改良药物有唑来膦酸和地诺单抗，地诺单抗目前未在大陆上市，多项三期临床试验证实，唑来膦酸和地诺单抗可以减少骨吸收，增加骨密度，有效预防、减少、延缓骨相关事件的发生，显著降低骨相关事件风险，延长总生存期。二者总生存期相近，地诺疗效更佳，急性期反应和肾毒性更小，下颌骨坏死发生概率略高于唑来膦酸，两者之间没有交叉耐药（也就是先采用唑来膦酸耐药后，并不影响后续地诺单抗的效果，反之亦然）。

两者在给药的头二年，均能持续增加患者的骨密度，而在二年后，唑来膦酸达到平台期，地诺单抗仍能持续增加骨密度。

* 唑来膦酸和地诺单抗不是抗肿瘤药，并没有治疗肿瘤的作用。

3. 局部治疗

局部治疗的主要目的是减轻患者症状，提高生存质量。正确的局部治疗可以使患者不用承受骨转移的各种并发症。

1）放疗。骨转的放疗分为普通放疗和精准放疗，后者有多种形式可以选择。放疗的时机选择很重要，一般来说会在全身治疗有效、主病灶稳定甚至缩小、仅有单纯的骨转移进展时进行，或者在骨痛发生而骨改良药物和止疼药无效时进行。放疗的作用是杀死转移处的肿瘤细胞，对疼痛的有效率也很高，可以达到50%以上，但它本身不能治疗已经被破坏的骨质。椎体的病理性压缩骨折，如果没有压迫神经，可以采取放疗。如果有条件，尽量选择精准放疗。

2）手术。骨转移出现病理性骨折一般不会愈合，为护理和生活方便，可以采取姑息性手术，比如骨折切开内固定术，骨转移骨折切开内固定术，主要适应于患者身体素质较好，其他病灶稳定，单处骨转移瘤骨折影响日常生活，例如股骨骨折，如果不做内固定手术，患者只能卧床，进行手术后，可以扶拐起床活动，提高了生活质量。

股骨骨折切开复位内固定术影像学

椎体骨折压迫脊髓、马尾、神经根时，可以选择急诊手术减压，提高生活质量。

3）骨水泥。骨水泥多用于椎体压缩性骨折，但是椎体并未完全破裂时。采用特殊的穿刺针穿刺进入骨折的椎体，采用球囊将压缩的椎体扩张，然后注入骨水泥，稳定椎体结构，并有一定的解除疼痛的作用。骨水泥的副作用有水泥渗漏、栓塞等等。骨水泥和放疗应谨慎选择，放疗后进行手术和骨水泥填充有发生切口不愈合的风险。

4）外固定。外固定一般用于骨转移骨折后且无法进行手术的患者，作用主要是帮助患者对骨转部位进行保护，或是对已经骨折且无法手术的部位进行加固，起到尽量提高生活质量、减轻疼痛、减少并发症的作用（椎体骨折没有压迫症状但是不能耐受手术的，以及四肢骨折不能耐受或无法手术的患者，可以选择外固定）。

4. 辅助治疗

骨转移患者多数会出现疼痛，国人包括很多医生对止疼药的使用忌讳颇多，一听说用止疼药就觉得会上瘾，其实合理的使用止疼药物辅助治疗，会让患者在有限的生存期内获得更高的生存质量。

止痛药的具体使用见大神雅颖的文章，在此不再细说。

总之，骨转是一个横跨肿瘤科和骨科两个专业的问题，多发且治疗手段有限，我也是结合自身经历和群里病友们的情况简要叙述，难免挂一漏万。如果大家还有其他情况和问题，请在与癌共舞论坛中提出，我将尽我所能挑选有普遍性的问题为大家带来后续的文章。

谢谢论坛各位版主，谢谢各位奋战在抗癌一线的病友和家属们，祝大家身体健康！