抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
) h5 D/ G5 k3 T9 q- }' E& } 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
' Y& O9 _1 z- n
/ H+ z( }( V! \: H* r, ]8 E: \
7 v2 V" j( ]  o# h* Z1 s一、抗心律失常药物分类
8 M2 @- n+ V6 c: E, S' ^抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
- y) N. x% N9 U# s6 CⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
$ T$ a$ Y1 ?6 q' }. b  RⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
9 b- X1 `& o2 J" H, LⅡ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
) P8 d) U: D  @+ j4 N- `Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
3 c: i# f* y. A+ c& g8 n" `代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
1 T: h4 j& S) t* `% pⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
4 k' a( S' e7 m* V3 k2 m
( D9 x: l% m, o二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
1、奎尼丁
$ N, s/ x/ b4 X9 K2 w) g- b　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
- G  b1 J3 P. _' ?9 l　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
9 Q1 `; T9 s! B6 z, L' Z　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
4 r, G$ N. y7 A　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
5 R5 r4 x2 _9 T$ w5 y3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
4 j  e; t/ \7 Y( c　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
" d' O+ n2 t9 _0 @( d　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
2 a, K2 o1 Q0 ?  l8 o, Z8 A5、美西律（慢心律）
% \6 K0 ]6 p9 J- {5 q　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
9 @. {! O: [8 [  A　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
) v1 l- z4 M2 }- E* @　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
2 r; E: [) b& h9 n7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
0 [5 [7 j( J0 Q3 }　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
, {1 R$ H; b& t1 \% x( D0 ?7 @　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
0 [" V0 t! R% b+ V　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9 M) B3 O  I3 o! W+ J9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
6 {! h% o0 C, ^8 u, g+ ^　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
. K6 H9 u) v! R" x" ?( N　 不良反应 　
2 B# u2 n; U' O5 f10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
$ |4 V' ], ]0 I+ t+ r5 a　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
- e) q  \# w7 l. y/ Q9 m11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
2 N; K4 d9 H5 `) p" K- W: M# ^8 l　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
- w! j9 D% l) ?: E8 A/ z
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
1 V" }/ O2 ?. T% G* L: mβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
: z: B1 y9 Y, U- E1 p  @# D4 }  _; C2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
0 K0 s% U: F: x& X' u         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
  a) V" Q" ?$ W0 F ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
- m4 i2 f8 `/ D+ C% P0 g0 G ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
2 H$ G# I& ~9 |; {" W! u利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
7 z% ~4 p: U/ H①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
. |% }  e- x# d1 \! p3 L+ W3 u; X/ n ②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
% m" W$ s0 x) u* m2 H! J0 l利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
, k% o! w/ m# K1 d% j& U- V<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
5 M0 o$ `  L8 F4 L& @3 _ 一：室性心律失常
9 o) ]( v( N, V: O8 G$ @2 b& L 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
# m, B3 d$ I2 J, z% U& s3 k              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
/ t# N/ \2 M4 A0 p              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
& `/ m. e0 |& T  ^' w1 B! `4 J. `                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
& T/ m1 V, E/ d8 h4 h                       麻醉、手术、假腱索。
. {! z7 [  j& x9 r! |              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
4 n6 ~  }  O: w8 q; b) B3 `              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
3 b' i$ ^; P0 B$ a( R                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
5 ~( K1 {. j, V- o6 \% O3 g                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
' ~5 R! S' U- b4 g; M                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
( i0 z) V6 R, V8 d" T                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
& E+ `$ ~3 Y" q1 U- t* s ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
) X0 l3 Y& I9 G+ f/ J$ u/ U  ^9 \         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
% b0 e( N/ K2 r 、不治室早。症状明显倍他乐克。
; Y" a3 R. ~9 q3 }" K5 F ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
- r! H5 B; j2 ~5 ]" \ 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
" W* E+ j. p' f+ E( S6 H+ X  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
. z) [# Z) h2 n; ?           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
& \0 u0 V% ?- }& v5 Q 偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4 ]3 u* y9 M, z, X9 L 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
) M4 E! \& t" S8 e8 ^% v ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
3 c% G( M0 v8 [9 k2 L" N, l6 K                     病机：可能属非折返所至。
! ?2 u$ Q7 m: p* y& ~7 w                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
( A- R$ t4 l# Q/ o  C$ B: `                        病因：不明。
* H0 h2 s& t& L+ k: g                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
# C  @0 e( K, U8 u6 G; b8 I7 l' y) a 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
6 R; ^6 c" s% Z2 _                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
; x, d: l+ `7 a: b2 R4 H4 G0 z0 a 支折反或并行心律性室速：
" [* `$ A/ D* R 病机：束支折性：束支间大折返。
; d; V) Y: d0 R) ~       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
& \, ]* |9 t, q6 R/ F                             治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
! B- r% K" i( U药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
9 A. V4 C( y2 J* D7 t/ r  m 反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
6 H6 w. Y; D+ h* R9 }4 X, P           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
. o; E$ G+ y$ _( b6 q* j0 }. I, G          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
3 m  c( ~- y1 X1 Z  O 室颤。
/ w3 l2 f- o2 Q1 t8 ~- X                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
# s, g# r5 R, k! D2 v7 S5 b 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
" x1 n8 `% O9 r8 P' K! `                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
2 L# H/ t/ |* w5 Y: ^( `* [1 X 活动、早后除极有关。
$ p  l" t  L9 c3 ?3 u. O( t# J& X                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
: v# @! T7 N* J                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
) P' G( ]4 L! U, p' ]# W                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
* m3 r, K+ r$ u5 t8 m                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
) x3 D" d+ q! W; n9 B8 c% `, X0 _                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
- g( B0 [+ E9 m/ K# d! g( n 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
6 x# G/ e6 P) P% ~ Q-T间期正常：
4 G- N( B- o& _; O; g1 p, G& P         A：病因：多见于冠心病。
( S9 U% r/ N- Y, ^            病机：折返。
1 U& H& d( ~1 I" ~            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
8 F: U0 C( N3 }                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
+ X! X4 Z# `' ^. p4 I 室速灶或室壁瘤切除。
, a$ s. @; e  k/ N# F8 |% e 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
& }9 F' P% d2 n6 B: Y' Y# r- g! {% l         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
  m/ L' v4 r$ `                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
! C/ f! j) t  F6 @6 J# D7 t3 m       2：窦房结折返性心动过速。
/ P$ W" R$ e8 n% [ 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
2 f$ n8 C. z$ b# m4 d9 {. S       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
+ H% n- _& d( Z4 c3 W9 O （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
9 G# a2 y, h) c5 V5 W; T8 Q               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
1 ]( F: N" l  A! U/ S+ F! C' [9 j                     病因治疗为主。
5 A; ?5 a* s# t) y7 M! X8 K+ f+ ~; N （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
2 w) r! @/ p$ L; Q2 w! i3 F$ V+ @            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
$ j8 s" j) [( g! P! _- }. c                         病机：AV之间有旁道。
& I0 b: n4 u3 W0 q  W. }$ B- L                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
5 H! I  b- g" r+ T# _ 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
, M1 E7 {3 ~1 m1 f0 o! F ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
6 N$ g1 r* A- t+ a' l 性房速。
" G6 N% M/ _1 i; H                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
# {) _' \  F8 D5 O  Y      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
' m$ |" R7 R9 v  z. } 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
! `3 T% k; |- K8 h) i+ s3 F 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
7 P, o8 }* {$ j$ Z5 P! f' Y: ]               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
% D  g' Z" K/ W            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
: E4 ]& S. a5 M) }; r; |                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
! S  n5 k- @, c1 a  h% k( y 自行终止
0 {5 {9 ~2 ?. }& J, |# B& y6 Q 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
- }- s4 c, O& R1 _4 O: m% L b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
) E% Q  z1 {# ]( l7 c3 k, P 发作<一次。               
5 D9 L1 T; c% ?/ j  }                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
& |; H7 h' r' Q! x                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
, A' P( I: E  f/ k. l a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
; {) A- C0 I% `( D5 W. m b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
! s1 m4 ^: y' m5 S- I7 [: b8 o c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
' a: O& w/ [% N! b8 D" N 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
+ S- P# X, _* y3 a  I7 Z# B b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
5 Q- T0 L4 R1 L& T C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
/ [# e) Q  Y  ~+ }         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
; v+ Y6 l4 h- ~$ q; q6 X 左心房内径<50mm。
3 D! b) d! Y. N6 b& v. p# k2 F! ]               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
2 Z! F+ S' _8 ? 复律。
% H9 _) X( Q' [8 a. u! ?" i4 ]; y2 C               无风湿，无感染。
3 Q! P) x+ o( z. l1 ?               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
6 P6 e3 m" f* S3 S- f/ n. Z               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
# L" R" V7 R. v' x       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
; ?. b1 l6 f6 c5 k) X       治疗方法：同步直流电复律。
# M: r$ K/ e8 r6 [* z- t                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
2 M5 K8 p1 D  _( j6 H* `8 r) s                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
5 \6 R0 Y! J! @( ]5 z& A. l4 l' F                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
2 Q! A! v/ t1 i* O9 E* d9 t                              射频消融：成功率50%。
) p) ~; z. E* s7 R# v0 {9 A     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
2 q9 l  A* b5 R7 V# H3 a                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
5 b) T+ I8 J( |  w0 J& x9 q                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
) z( Y6 x: d9 P; |; ?' G' M/ B& k 或置换人工病瓣膜。
5 r5 Q! P* a. _) B! y; `4 |) l                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
6 [+ P  U# d2 s# J/ j; Y                             低危：无以上情况、<65岁者。
3 T; O  w) `# O- k+ u8 \       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
* t1 G5 a, z5 r" D; Q; p) I         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
( k; _9 C! D9 o$ ~* S- N                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
/ `4 q! p. T; S$ d+ \    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
" m( w! ]8 O# r  e! o2 C* U. M# s   
( Y/ B/ S) _# Z  u7 R+ A （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
6 s; p  W+ U1 E$ y) ?7 D   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
0 X1 I! |1 F8 K/ U* e) V7 j( u  r  C ②二度二型窦房阻滞
8 {' Z0 l* c# J ③窦性停搏>3.0”
% s+ \) j2 Y7 `3 _& p( O ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
: M$ m. L7 B* `0 k/ t( w: e& d                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
; W7 @' _2 u1 k3 b" _0 B ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
' ]+ B, f& {9 y" J  `( E  u ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
0 o& b. D  N' B6 J0 q% Q! l ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
( W" {9 ?8 w# p8 U8 K                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
4 R( {1 x" {: y* N, B                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
: a6 p9 h7 q" T$ _5 M                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
# S' a  q" L, ^# Q 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
6 O' u& Y7 i  H             心脏：心衰、心绞痛。
* u( Z4 o1 N6 ^$ J4 f0 N             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
: W: _, J; P! e% ~4 s                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
8 z: U. x+ q" n, x" E$ b           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
, w, ]7 m- g( \& Q8 Z" [       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
- j# t" D9 i+ z; g% k$ v SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
  H0 R- J4 T# d$ G$ R0 I7 z# v# Y( k       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
$ G/ z7 X. I4 p, T: G- F' |             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
3 U. \, ?6 G7 K8 m7 e! b% N0 Q7 p2 n' S            2：永久起搏器治疗：
  ]7 j* Q- |+ E                    类别             适应症
) O/ U% y6 Z7 Z                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
+ x! q0 T' a/ J3 ^( u                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
( K8 }' R* b* D0 Z 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
3 a& o0 s. b- y                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
9 Z$ Y0 B; d& K 运动后心率<100bpm/min严重不良
2 ?  l3 D2 c" r8 u Holter：
; R# }5 @& Z! E2 J 最高心率<100bpm/min变时功能不良
" S' {8 @" @4 m% A2 j0 u2 x 最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
" b, c5 {) g7 d( o+ r! \ 房室传导障碍：
* J! i0 m9 l% L6 D9 M: S            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
; ^# }% o! d$ D8 v( {          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
2 |' k( w: h* @        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
1 S3 B! \* `5 J8 l               运动诱发的Ⅱ度和度。
# h$ x0 h2 F* }0 E4 n; d9 X               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
9 ?4 e( h( ?7 y; L: A% U               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
4 M2 A' k( L* p4 n0 w: j& X 无症状的Ⅲ度。
" [4 h9 ]$ E% z                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
1 R( [7 ~, ^7 N: ]* }( }  M$ W Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
1 Q  E3 d: p% b$ s# C6 ` 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
" A. G8 V: h6 c& |1 M Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
- y, f1 A& C5 y% @                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
- ]5 A5 C1 T5 X# I+ ~( c                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
: ]# d# ~- A% O+ l, \ 能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
" [( V3 N2 u9 q7 i  y" f' d) D                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
- ^' c6 y1 J6 {; @                 类别                        适应症
5 t% ~: \0 z) _; f                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
0 Q5 M' D* t( V3 o' ^$ O                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
3 y& l- F8 ]* [! y" }9 I内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
1 f7 z( \( c; n8 F7 B3 `
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
  k; R- H& v5 Q- f& f心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
) `: f% q1 M3 O$ c3 ^3 j 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
9 n! _0 \/ B: | 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
有效后：
5%葡萄糖 300ml
% S- `3 y: ?% a. j! i* } 心律平  140mg-280mg
9 [* I8 R1 v: I+ D        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、


   
, ?. `3 e+ n3 N7 x% ]胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
/ x5 }! m- @+ d2 _5 |: x! |$ s9 O 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
$ F, M0 e% v0 \; n3 n7 T; \) q 严重的窦缓、
# o. N( P4 E: k% w& E3 L" \4 ^0 _ 心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
) g) y2 N, F# i+ r6 v 缓慢静推5-10min
& k6 x. l4 U1 b) G' s  l) B 15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
, _$ G/ V0 O; N& W 10ml/泵入5h(1mg/min)
2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
3 ^9 ]3 p. F8 F$ I* W 5ml/h(0.5mg/min)
* ]; T. M$ e5 l, u) U 24h总量<2g.。 5分钟起效
6 D8 K: O) H' }# R 1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
& X- k; G7 U) r <50 次/min 应减量或停药   
; i) p7 E+ d+ l* M! _# {ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
, S; D9 P% u/ Q( z! I6 r. T1 f     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
* i9 c4 c% o8 r9 N2 I( T8 q( b 异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
4 i- Y+ M8 F- X7 j* e 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
/ b) y6 q. v( }6 G* P, J" E 利多卡因50~100mg
静推5min
6 M2 v+ i. `& z* ^1 d 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
8 v$ \5 ?  [+ d0 g' q- d& O 有效后:5%葡萄糖500ml
( p# @) i' |) }; q% w 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
% i: c+ I$ k" N: h8 |% R 维持时间20分钟 语言不清
意识改变
肌肉抽动
, f: P+ N* X, H9 c 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
0 M7 E; T" G& _ 西地兰0.4mg
. D3 E( m6 ?6 w5 S 缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
, F9 ^+ g; }9 V( O5 X0 I+ p 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
( V9 b1 @4 M2 L 异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
% Z* L! C6 F0 k$ o 异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了