维护肿瘤患者的骨健康

在肿瘤患者的管理中，骨健康有着越来越显著的临床重要性。首先，很多实体肿瘤常见骨转移，尤其是晚期乳腺癌、前列腺癌和肺癌、多发性骨髓瘤，可引起骨折、严重的疼痛、神经压迫、高钙血症和骨髓抑制。其次，很多肿瘤患者接受的治疗影响与骨重塑相关的激素水平，加速骨量丢失。第三，骨髓微环境也与肿瘤播散转移过程密切相关。通过多学科治疗，包括应用骨靶向治疗如双膦酸盐或地诺单抗，可减少骨并发症及减轻骨痛，改善患者的生活质量。有证据表明，应用骨靶向治疗可以减少骨转移并对患者生存有潜在的影响。4月29日，《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）在线发表了欧洲肿瘤内科学会（ESMO）新的《肿瘤患者骨健康临床实践指南》。本文对指南内容要点作一概括，并邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院的于世英教授和褚倩副主任医师进行点评。

指南要点

诊断

    鉴别诊断包括骨质疏松、退行性病变和佩吉特（Paget’s）骨病；同位素骨扫描检测骨骼病理改变较敏感，但对病变性质获得的信息较少；CT和磁共振成像（MRI）提供骨结构的信息最佳；正电子发射体层摄影（PET）可提供功能辅助诊断；肿瘤治疗加速骨丢失的患者行双能X线吸收法（DXA）测骨密度。

患者评估

    评估患者的症状和活动状态很重要；骨放射影像可评估对治疗的反应，但信息延迟、方法不敏感；同位素骨扫描对监测治疗反应无用；骨代谢的生化标志物可提供预后和对骨特异性治疗反应的信息，但不推荐临床常规应用。

治疗

    预防骨转移  双膦酸盐减少骨转移，改善绝经后女性乳腺癌患者的生存，不改善绝经前女性患者的疾病结果（Ⅰ类证据A级推荐）；地诺单抗延缓去势抵抗性前列腺癌的骨转移（Ⅰ类证据B级推荐）。

    预防治疗引发的骨量丢失  双膦酸盐和地诺单抗可预防早期乳腺癌应用卵巢抑制或芳香化酶抑制剂以及前列腺癌应用雄激素剥夺治疗引发的骨量丢失（Ⅰ类证据B级推荐）。

    骨转移的治疗  包含全身治疗、放疗、骨外科、放射科及姑息支持治疗的多学科管理可有效治疗骨转移疾病（Ⅴ类证据B级推荐）；放疗是局部骨痛的姑息性治疗选择（Ⅱ类证据B级推荐）；单次与多次分割放疗对缓解骨痛同等有效（Ⅰ类证据A级推荐）。

    双膦酸盐和地诺单抗抑制破骨细胞的活性，可延缓骨并发症的发生、缓解症状、改善患者的生活质量，已成为治疗骨转移的重要药物（Ⅰ类证据A级推荐）；唑来膦酸是预防骨转移最有效的双膦酸盐，地诺单抗预防实体瘤的骨病变较唑来膦酸更有效（Ⅰ类证据B级推荐）；骨靶向的治疗应在诊断骨转移病变时开始应用，在病程中维持治疗（Ⅲ类证据）。

注 证据水平：Ⅰ类证据来自至少一项方法学质量好（偏倚性小）的随机对照试验或无异质性执行很好随机试验的荟萃分析。Ⅱ类证据来自小的随机试验或方法学质量低（可疑偏倚）的大型随机试验或异质性试验的荟萃分析。Ⅲ类证据来自前瞻性队列研究。Ⅳ类证据来自回顾性队列研究或病例对照研究。Ⅴ类证据来自无对照组的研究、病例报告或专家意见。推荐级别：A级为临床获益效果明显，证据强，强力推荐。B级为临床获益有限，证据强或中等，一般推荐。

流程图
  图  肿瘤治疗中管理骨健康的推荐流程

注：a包括芳香化酶抑制剂和卵巢抑制治疗或卵巢切除用于乳腺癌和前列腺癌的雄激素剥夺治疗；b如果患者采用相同的DXA仪器检测，每年骨密度（取脊柱和髋部的较低T值）降低≥10%（或基线骨质减少时降低≥4%～5%），应除外引起骨丢失的继发因素如维生素D缺乏，并开始抑制骨吸收的治疗；C可静脉应用唑来膦酸6个月，每周口服阿仑膦酸或利塞膦酸或每月口服伊班膦酸；d地诺单抗对某些患者可能是潜在的治疗选择；e尽管抑制骨吸收药物的骨保护剂量发生下颌骨坏死较少见，还是建议常规进行牙护理并注意口腔卫生。

专家点评：华中科技大学同济医学院附属同济医院    于世英  褚倩

    在姑息治疗中，发展起来一套针对骨转移和骨相关事件的处理原则。此次ESMO发布的《肿瘤患者骨健康临床实践指南》，针对肿瘤骨转移问题给出了具体推荐意见。在临床实践中，尚须结合我国实际，对治疗方法做出合理选择。

    新版ESMO指南强调对骨转移的患者进行多学科联合诊疗，更注重凝聚放化疗科、骨科、放射科、胸外科、泌尿外科、康复科等多学科专家的智慧。指南明确指出，治疗骨转移的目的在于缓解症状，放射治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗和放射性同位素治疗均很重要，骨科手术在神经压迫时也是必要的，双膦酸盐和地诺单抗等骨靶向药物是前述治疗方式的补充。

    骨靶向药物在骨转移治疗中的地位已获公认。双膦酸盐可抑制破骨细胞功能、有效缓解骨疼痛，对难以定位的广泛性骨痛、放疗后复发的骨痛具有卓越的疗效。地诺单抗作为特异性靶向NF-κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，尤其适用于双膦酸盐疗效不佳的患者。目前，骨靶向药物的最佳治疗持续时间尚存争议。新版ESMO指南推荐明确骨转移后立即开始使用双膦酸盐或地诺单抗。对具体停药时间尚无统一标准，目前临床常用方式是：用药数年后降低用药频率或停药[继续用药的指征是：骨转移病灶进展、近期发生骨相关事件和（或）骨吸收标志物上升]。尽管回顾性的ZOOM研究显示，连续使用双膦酸盐12～15个月后，每12周用药一次与每4周一次的疗效无差异，但是目前尚无前瞻性的临床研究数据。

    早在2006年，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会就在孙燕院士的主持下，由于世英、马军、江泽飞、张力、王绿化、牛晓辉、马建辉等执笔编写了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》，并定期更新，为中国临床肿瘤医生的骨转移诊治提供了权威的科学指导。2009年，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会开展了针对中国肿瘤骨转移患者诊疗情况的大调查“扬帆计划”，该调查覆盖了全国53家大中型医院，共完成3223例肿瘤骨转移患者的调研工作。调研发现，85%的临床医生了解中国肿瘤骨转移专家共识，90%的临床医生会参考该共识诊治骨转移患者，88%的医生认为双膦酸盐能有效预防或延缓骨转移引起的骨相关事件发生。此结果表明，针对破骨细胞的双膦酸盐应用在我国已相当普及，且成效突出。

    仔细对比中国版骨转移诊疗共识与ESMO新版指南，我们可以发现，二者的诊疗原则和具体措施几乎完全吻合。唯一区别在于：因地诺单抗在我国还未上市，故尚未进入中国版共识。我们盼望早日看到DCA114273研究（地诺单抗与唑来膦酸在实体瘤骨转移亚洲患者中的比较研究）的结果。

[JNCI]骨转移疼痛治疗的一种可行性方案

医脉通 2014-05-09 发表评论 分享
一个III期试验的结果显示，对于标准治疗失败的骨转移患者，磁共振引导聚焦超声能够减轻患者的疼痛程度。结果近期发表于《J Natl Cancer Inst》杂志，全文下载：J Natl Cancer Inst 2014 Apr 23

该分析包括了147位骨转移疼痛的患者，其中112位患者被随机分配到磁共振引导聚焦超声治疗组，其他35位患者被分配到安慰剂组。该研究的主要研究终点是：治疗后3个月不增加止痛药物的情况下，患者的疼痛评分转好的程度。

研究流程图

治疗组患者达到主要研究终点的百分比更高（治疗组64.3%，安慰剂组20%，P＜0.001）。3个月时，治疗组疼痛评定量表和简明疼痛量表的最差评分都优于对照组（P＜0.001）。

治疗组中最常见的治疗相关性不良事件是声波降解性疼痛(32.1%)，然而，研究者们注意到大多数不良事件出现在治疗的当天(60.3%)。治疗组中的一位患者出现了3级皮肤烧伤，另一位患者出现了神经症状。

研究者们总结，磁共振引导聚焦超声可以持续缓解患者的疼痛，能够改善放疗失败和不适合或拒绝放疗的患者的功能。

考虑到这些临床显著性结果和不良反应的影响，磁共振引导聚焦超声是骨转移疼痛治疗的一种可行性方案。我们需要进一步试验评估磁共振引导聚焦超声在骨转移患者一线治疗中的作用。

编译自：Noninvasive ultrasound reduced pain from bone metastases，Healio，May 5, 2014

【Lancet】探究骨转移骨痛放疗的合适方案

医脉通 2014-01-14 发表评论(1人参与) 分享
尽管有证据表明，放疗能够减轻多种癌症骨转移患者的疼痛症状，但是最合适的放疗剂量和方案还未确定。一项发表于《柳叶刀肿瘤学》杂志的来自加拿大的研究，旨在评价骨转移骨痛需要重复放疗的患者两种放疗方案的效果。文献阅读：The Lancet Oncology 3 December 2013

研究内容：

我们在全世界9个国家进行了一项多中心、双盲、随机对照试验。我们将年龄超过18岁、经影像学诊断的骨转移患者纳入了研究。这些患者伴有疼痛（应用简明疼痛量表测得疼痛评分≥2分），以前曾接受过放射治疗，现在正在服用止痛药物（止痛药物的剂量和时间相对稳定）。

患者被按1:1的比例随机分配到单次给予8Gy放疗组和总量20Gy多次小剂量放疗组。我们先根据以前所使用的放疗方案、对初始放疗的反应和治疗中心的不同来进行分层，然后应用中央计算机生成的序列使用动态简化分配来进行随机分组。患者、照料者和研究者都清楚治疗的方案。主要观察终点是两个月时疼痛缓解的总数，也就是治疗后疼痛完全缓解或部分缓解的总和（应用简明疼痛量表来进行评价）。我们对治疗意向进行了分析。

结果：在2004年1月7日-2012年5月24日间，我们将425位患者随机分组。单次8Gy放疗组中19(4%)位患者、20Gy多次小剂量放疗组中的12(3%) 位患者不具备入选条件。单次8Gy放疗组中140(33%)位患者、20Gy多次小剂量放疗组中的132(31%)位患者在两个月时未进行疼痛评分。这些患者在意向治疗分析中被看作数据丢失。在意向治疗人群中，单次8Gy放疗组中118 (28%)位患者、20Gy多次小剂量放疗组中的135(32%)位患者治疗后疼痛缓解(p=0.21; 缓解率相差4.00%[ 95%置信区间的上限为9.2, 比预计值低10%])。

第14天时最常见的急性放疗相关毒性反应是食欲不振(单次8Gy放疗组中的发生率为201/358 [56%]，20Gy多次小剂量放疗组中的发生率为229 /349 [66%];p=0.011)和腹泻 (单次8Gy放疗组中的发生率为81/357[23%], 20Gy多次小剂量放疗组中的发生率为108/349[31%]; p=0.018)。单次8Gy放疗组中病理性骨折的发生率为30/425(7%)，20Gy多次小剂量放疗组中病理性骨折的发生率为20/425(5%)(优势比为1.54, 95% CI 0.85–2.75;p=0.15)。单次8Gy放疗组中脊髓或马尾神经受压的发生率为7/425(2%)，20Gy多次小剂量放疗组中脊髓或马尾神经受压的发生率为2/425(<1%)(优势比为 3.54, 95% CI 0.73–17.15;p=0.094)。

结论：骨转移骨痛需要再次放射治疗的患者，单次8Gy放疗的治疗效果不比20Gy多次小剂量放疗差，而且毒性作用更小。然而这一发现未经逐个方案数据分析证实，还存在疗效和毒性作用的权衡问题。

专家观点：

来自美国田纳西州West Clinic 医学中心主任Lee S.Schwartzberg教授发表了自己的观点：
Lee S.Schwartzberg教授

骨转移骨痛仍然是晚期癌症患者最恐惧的症状。放射治疗能够减轻疼痛，有证据表明，单次8Gy剂量的放疗与长达1-2周的多次小剂量放疗（总计20Gy）的效果相似。对于对第一次放疗治疗无反应或者放疗后又恢复疼痛的患者，单次放疗或多次放疗的效果，我们更是知之甚少。

Chow和他的同事们进行了一个长达多年的多中心试验来解释这一问题。他们发现，一般来说，单次放疗（8Gy）减轻疼痛方面不比多次小剂量放疗差。然而，这一研究受到依从性差的限制，许多患者没有在适当的时间进行疼痛评分。这些问题并不意外，因为该试验是在晚期患者中进行的。因此，这一结果也很令人满意，两组的患者放疗后，大多数患者的生活质量都得到了提高。

这些结果支持骨损害需要再放疗的患者应用单次给予8Gy的放疗剂量来减轻疼痛。这样一种方法对于缓解未进行积极抗癌治疗和临终关怀的患者的疼痛症状非常有效，并能够提高许多患者的生活质量。

NCCN2014:癌症患者优化骨健康的更新报告

医脉通 2014-03-26 发表评论(3人参与) 分享
在美国国立综合癌症网络（NCCN）第19次年会上，更新了癌症患者优化骨健康的报告。来自纽约市Memorial-SloanKettering癌症中心的Azeez Farooki教授表示：之前的骨健康相关报告发布于2009年，这次的报告与最新的骨健康和治疗的数据保持同步。

报告全文下载：NCCN Task Force Report--Bone Health in Cancer Care.pdf

在简单复习了NCCN会议中对癌症患者的骨质疏松、评估和治疗后，Farooki教授总结了该报告中的新内容和值得注意的内容。他主要强调了以下的三个方面内容：

一、非典型股骨骨折

首先，非典型股骨骨折以前很少发生，但现在已经成为一种临床现象。这与长期应用骨吸收抑制药物有关。Farooki医生如是说。

这些骨吸收抑制药物，包括双膦酸盐（如阿仑膦酸钠和新药地诺单抗）。这些药物可以用于逆转癌症或癌症治疗所致的骨质疏松。雄激素阻断治疗前列腺癌以及芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌都会导致骨质疏松。大多数非典型股骨骨折的病例都与双膦酸盐有关。

非典型股骨骨折的危险因素包括双膦酸盐应用超过5年、年轻患者、亚洲人种、维生素D浓度低、多种抗骨吸收的药物（如三苯氧胺+双膦酸盐）的应用、糖皮质激素或质子泵抑制剂的应用、碱性磷酸酶过少和风湿性关节炎等。大约75%的少见股骨骨折患者会出现前驱期大腿前侧和腹股沟疼痛。

他强调，非典型股骨骨折非常少见，与普通的骨质疏松性股骨骨折有本质的差异。最近的一项研究发现其发生率大约为1%。

该回顾性研究包括327位不同类型肿瘤骨转移或骨髓瘤的患者。所有患者均静脉应用双膦酸盐，中位治疗剂量为43次，中位治疗时间为66个月。研究人群中共出现了4例非典型股骨骨折，发生率为1.2%，均为女性，3例为乳腺癌患者，1例为骨髓瘤患者。

相关文献：J Bone Joint Surg Am 2011 Jul6;93(13):1235-42  

Farooki医生回应新的NCCN指南说：如果患者长期应用抗骨吸收药物，尤其是双膦酸盐，就要考虑停药一段时间了（药物假期）。

该研究小组的报告特别指出，经过3-5年的有效抗骨吸收药物治疗后（双膦酸盐或地诺单抗），或因癌症治疗后导致骨质疏松风险增大而停止，需要再评估骨折的风险，并考虑停药一段时间或终止用药。

该推荐也反映了联邦政府的意见，美国食品与药物管理局（FDA）也参与其中。

二、钙的问题

第二点，Farooki医生提醒临床医生，强效的抗骨吸收药物也能导致低钙血症，即血清钙降低。

临床医生要确保患者摄入足够的维生素D和钙。但是Farooki医生也强调患者不应该过量补钙。他说“我认为许多人摄入了太多的钙。”

他解释说，钙和维生素D对骨健康非常重要。有些随机试验显示，钙和维生素D的补充可以降低骨折的风险。目前推荐的钙摄入量是1200mg/天（从食物和钙剂中）。然而，也存在与补钙相关的健康风险。

现在我们知道，如果你从钙剂中摄入了过多的钙，就会增加肾结石的风险。此外，有些荟萃分析显示，补钙会增加心血管疾病的风险，但是这是有争议的。好消息是，这些健康风险只与钙剂中的钙有关，而与食物中的钙无关。他强调说。

饮食中的钙包括牛奶、奶酪、西兰花、沙丁鱼、坚果和种子、豆腐以及各种各样的强化食物和饮品。

三、前列腺癌的新药

随后，Farooki医生强调：FDA已经批准口服镭-223(Xofigo)治疗有骨转移症状的晚期前列腺癌患者。该产品能延长晚期前列腺患者的生存期并能阻止骨相关不良事件发生。这种新的治疗的联合益处很大。

相关资讯：FDA批准Xofigo用于治疗去势抵抗性前列腺癌

[ESMO2012]新药镭-223可预防前列腺癌骨骼相关事件

审批通过是建立在大样本的III期ALSYMPCA试验的基础上的。该试验纳入了以前应用过多西他赛和不适合应用多西他赛治疗的雄激素抵抗性前列腺癌骨转移患者。

试验表明，应用镭-223治疗的患者的中位总生存期（14个月）优于安慰剂组（11.2个月；P=0.00185）。此外，应用镭-223治疗的患者的骨相关不良反应发生的时间也延后了（13.6个月vs 8.4个月；P=0.00046）。应用镭-223治疗的患者发生脊髓压迫和病理学骨折的风险也明显低于安慰剂组。参与试验的患者中有一半应用双膦酸盐，这使得骨相关不良事件的结果更加显著。

编译自：National Comprehensive CancerNetwork (NCCN) 19th Annual Conference. Presented March 14, 2014.

NCCN骨健康工作组关键推荐
2014-06-25 16:34 来源：丁香园作者：shumufeng字体大小：  
“无论对于良性骨疾病还是对于骨累及的晚期癌症而言，抗骨质再吸收治疗都无疑是癌症治疗王冠上的明珠。”纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心的内分泌学家Azeez Farooki博士说，他曾加入2008和2012年的NCCN骨骼健康癌症护理工作组。
双膦酸盐类药物和狄迪诺塞麦在预防因癌症治疗而引起的骨质丢失和预防骨骼相关事件
(SREs)等领域的应用已得到广泛研究。虽然风险/效益比显示，通常治疗明显有益，但临床医生应该意识到这些抗骨吸收药物潜在的不良影响。双膦酸盐类药物和狄迪诺塞麦治疗的持续时间似乎可以调节下巴和非典型股骨骨折骨坏死的风险（AFF）。
骨质疏松症的筛查可降低骨折风险
低骨密度和骨组织微结构退变，骨质疏松等特征会导致骨折风险增加。 Farooki 博士解释说，这是一种无声的疾病，直到发生骨折，它类似于高血压。骨质疏松症有许多危险因素，包括糖皮质激素治疗，父母有髋部骨折史，低体重，吸烟和过量饮酒。
研究表明，发生任何骨折（除男性前臂骨折）的10年概率随年龄和T评分而增加。对于任何给定的T评分值，年龄越大，骨折风险就越大。 Farooki博士称，年龄是一个独立的危险因素。此外，以前发生过骨折是未来易发生骨折的危险信号。对于骨骼相关事件来说，一个事件的发生会增加未来事件的风险。
正如预期的那样，骨质疏松性骨密度（BMD）T得分值越高，骨折的风险就越高。此外，Farooki博士简要的提到在线FRAX分析的作用，该方法采用来自许多不同的国家流行病学数据以及其他因素如年龄、身高、体重等来估计特定病人10年时间的绝对骨折风险。FRAX分析表明，如果任何重大骨质疏松性骨折的风险大于20%或髋骨骨折的风险比是3%则需要治疗。
他指出，髋部骨折是一种破坏性骨折，许多分析显示患者第二年的死亡率约为20%。许多癌症治疗均可引发骨损失，包括芳香化酶抑制剂（AI）用于绝经后妇女的治疗及促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂用于绝经前乳腺癌女性患者，血液系统癌症患者的骨髓移植治疗，雄激素剥夺疗法（ADT）/和促性腺激素释放激素激动剂用于前列腺癌男性患者。
Farooki博士称，AI治疗引起的骨丢失在前两年达到顶峰。已经证明与他莫昔芬相比，所有3种AI治疗（阿那曲唑，依西美坦，和来曲唑）均增加骨折的风险。骨质疏松性骨折是困扰男性的一个问题，因为50岁以上男性人群至少出现一次的概率高达25%，他补充说。ADT似乎增加了男性的骨折风险（对应剂量次数）。“对于男性癌症患者和幸存者这是我们应该关注的内容。”
NCCN骨骼健康工作组创造一种针对美国癌症患者的骨骼健康管理算法。对于那些骨丢失或骨折风险增加的人群，第一步工作应包括病史和体格检查，骨密度筛查和FRAX分析（如果患者骨质疏松）。另一个重要的考量项目是高度损失；椎体压缩可能表明需要治疗。此外，需要注意必要的生活方式的改变如钙和维生素D的摄入量。
基于骨密度的T得分可预测骨折风险，可指导后续工作的开展。举个例子，如果某一例患者的T得分大于负1，则应每2年时间重复双能量X射线骨密度仪扫描检查一次。对于接受双膦酸盐类药物的患者，根据最新FDA指南基于个案分析应考虑在治疗3年后给予药物假期时间窗口。
如果病人的T评分介于负1、负2之间，应进行25[OH]维生素D水平及其他实验室检查评估。对于有骨丢失风险，T评分低于2或FRAX风险分析高于治疗阈值的癌症患者，则强烈推荐考虑25 [OH]维生素D和其他实验室检查评估和药物治疗。
关于药物假期和双膦酸盐抗癌效应的争论
Farooki博士提出了关于二膦酸盐药物长期治疗（治疗3到5年后）后药物假期的问题，提示这是一个不断发展的问题，相关数据尚不充分。
关于使用抗再吸收药物减少肿瘤复发或改善长期预后的努力已经在进行中，目前仍缺乏积极的数据。一项针对超过8000例接受唑来膦酸治疗的绝经后妇女早期乳腺癌患者的荟萃分析显示有显著的无病生存获益。
此外，根据最近的更新，它对于绝经前妇女疾病的预后无影响，但生殖激素水平较低的女性似乎有相对临床效益。
NCCN骨骼健康工作组公布了上述更新，会议期间，专家组认为乳腺癌领域的大量数据非常有前景，但不足以得出制定推荐意见的结论。工作组不推荐使用破骨细胞靶向治疗用于前列腺癌骨转移的预防。
转移性骨疾病
成像
最常见的转移部位是骨，许多乳腺癌、前列腺癌、肺癌以及多发性骨髓瘤患者的骨病变均会引发SREs。SREs的复合终点包括脊髓压迫，对骨放疗或手术的需要与病理性骨折。“当前，高钙血症已不再被认为或定义为稀有疾病。”他说。此外，SREs在甲状腺癌患者人群中非常常见。
对于临床疑似骨转移的美国临床中心的癌症患者应予以成像检查。在这种情形下应进行骨扫描以指导下一步的工作。如果骨扫描结果呈阴性且无任何症状，则病变是典型的非转移疾病。然而，如果骨扫描是阳性或有症状，应进行平片检查以确定是否存在转移灶。如果平片检查结果不能确定，其他可予选择的成像方式包括CT和MRI。
Farooki博士对转移性骨疾病99mTc-MDP 扫描，18F Na PET/CT扫描和18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT扫描等成像模式进行了简要的综述。18F Na PET / CT骨扫描是一种较新颖的骨扫描手段，与锝骨扫描相比似乎有一些优点。可使用新型骨扫描而非锝骨扫描获得标准摄取值，较新颖的骨扫描在破骨细胞转移中更有效。
18F-FDG-PET/CT扫描评估反应的优点是具有更高的空间分辨率和定量能力。此外，FDG摄取量的变化似乎与临床反应和乳腺癌的肿瘤标志物变化之间存在联系。最后，FDG结合PET扫描和18F NA可测量硬化和溶骨性病变的反应，然而它花费不菲。
骨疾病的治疗：专注于钙，维生素D和抗骨吸收药物
钙摄入总量的目标值是1200毫克/天。Farooki博士称，“太多的钙补充剂会增加肾结石的风险。”他还指出，仔细推敲患者从所有源泉摄入钙的精确总量有重要意义，包括饮食（食物）和补充剂。关于钙的利用存在一个悬而未决的难题，那就是心血管疾病的潜在增加（心肌梗死，荟萃分析），然而Farooki博士也承认这一问题的解决还需要更多的数据。
维生素D摄入量超过10000 IU /天可能导致毒性。维生素D水平的目标值还是有争议的，Farooki博士所提及的3所全国性组织倾向认为骨质丢失患者的摄入水平至少应为30。
2010年IOM评述建议，对于所有人群而言，至少20纳克/毫升的水平是足够的。骨质疏松症患者、慢性肾脏病和肝功能衰竭者应筛选维生素D是否不足， Farooki博士提示应谨慎使用维生素D治疗有高钙尿症和高钙血症风险的患者。
抗骨再吸收药物在癌症患者中扮演着多重角色：预防因癌症治疗引起的骨损失，预防良性骨疾病患者出现骨质疏松性骨折，预防有骨累及的晚期癌症患者的SREs并缓解疼痛。众所周知，双膦酸盐和狄诺塞麦具有上述益处。
合成代谢剂特立帕肽是FDA批准用于减少骨质疏松性骨折风险的药物，然而，活性恶性骨疾病且接受骨放疗的患者禁忌使用。同时，工作组当前的意见是不推荐用于近期癌症患者。
此外，抗硬骨素单克隆抗体是一种很有希望但仍处于试验阶段的合成代谢药物。狄诺塞麦已被证明用于转移性乳腺癌和前列腺癌骨骼发病率优于唑来膦酸，然而低钙血症、低磷血症的风险更高。
使用这些药物的累积治疗时间还未得到研究，大部分潜在的不良事件也未得到检验。针对恶性骨疾病的剂量方案比治疗骨质疏松症或防止骨质流失更密集，长期不良事件的风险也更高。BISMARK研究虽然说服力不足，但也支持低密集剂量方案。NCCN工作组认可ASCO关于抗骨吸收药物用于乳腺癌的指南：治疗应持续至一般体力状态出现明显下降。一种新型放射性药物镭-223已被美国FDA批准用于晚期前列腺癌以改善死亡率；该药也可用于已接受静脉注射双膦酸盐类药物的患者以减少SREs。
抗骨吸收药物的安全性
最后，Farooki博士简要介绍双膦酸盐类药物和药物相关的不良事件。其中包括急性期反应，AFF，低钙血症，肾的并发症，和颚骨坏死（一种罕见的抗骨吸收治疗的并发症，受治疗的持续时间的影响）。Farooki 博士阐明，雷洛昔芬和雌激素从未与颌骨或骨坏死相关；然而，雌激素依赖性肿瘤患者不建议使用雷洛昔芬和雌激素治疗。
AFF的风险似乎与双磷酸盐暴露时间和更高的累积剂量有关。长期静脉使用双膦酸盐类药物出现的粗隆下外侧股骨的应力反应可导致横断骨折，然而这是一种罕见事件。
Farooki博士称，通过各种成像模式，你可以看到骨折发生前的压力应激状态，但它们可能被低估。医源性AFF的其他风险因素包括年龄小、亚洲种族、低维生素D水平、使用多重抗骨吸收药物、使用糖皮质激素或质子泵抑制剂药物等。
Farooki博士指出，大腿疼痛似乎是上述骨折临床指征的先兆。大约有75%的患者大腿前面或腹肌沟出现游走性疼痛，所以应考虑对这些患者给予成像检查。这些特征从根本上不同于那些常见的骨质疏松性股骨骨折，并提示发病机制不同。
目前的专家共识是避免同时使用2种不同的抗骨吸收药物治疗。FDA建议在经过3到5年的双膦酸盐治疗后需要继续进行风险状态的重新评估。同时建议在适当的时候需考虑药物假期。为了防止强效抗骨吸收药物（静脉注射双膦酸盐类药物和狄诺塞麦）治疗引起的低血钙症，血清25[OH] D和钙水平须确保充足；在给药前须纠正维生素D缺乏和低钙血症。
信源地址：http://www.jnccn.org/content/12/5S/813.abstract

bhq 发表于 2014-5-10 09:03
[JNCI]骨转移疼痛治疗的一种可行性方案

医脉通 2014-05-09 发表评论 分享

台北癌症中心现针对骨癌疼痛提供无创新疗法

生物谷 2014-07-04 发表评论 分享
台北医学大学-台北癌症中心 (TMU-TCC) 今天宣布台北癌症中心 (TCC) 现在提供一种新技术 ExAblate，帮助提升忍受骨转移癌疼痛之苦的病人的生活品质。台北医学大学附设医院台北癌症中心是台湾第一家向癌症病人敞开大门、提供这种治疗的放射肿瘤临床中心。

ExAblate 是一种磁共振引导聚焦超声 (MRgFUS) 系统，这种系统将治疗性超声波与连续引导及治疗监控和 MRI（磁共振成像）结合到了一起。台北癌症中心副院长邱仲峰 (Jeng FongChiou) 教授表示：“我们很高兴能够为我们的病人提供一种新的无创治疗过程。”他强调说：“这种治疗可以在不进行放疗的情况下迅速持久地缓解疼痛，大部分病人都报告说接受这种治疗之后，疼痛在几天内就有所缓解。”

ExAblate 由（以色列）InSightec 公司开发，是目前唯一获得美国 FDA 批准的磁共振引导聚焦超声系统（2012年获准用于适应症骨转移癌相关疼痛治疗）。ExAblate 疗法可确保取得较高的有效率，并将对周边组织的损害降至最小限度。

参加台北癌症中心首次提供 ExAblate 治疗仪式的 InSightec 国际市场副总裁 Roni Yagel 博士说：“在全球范围内，许多其它世界级知名中心目前都在向病人提供富有创新精神的磁共振引导聚焦超声治疗，现在台北癌症中心也加入了它们的行列，为台湾居民提供这样的治疗。”他补充说：“我们希望未来能和台北癌症中心联手合作，一起引领为种类繁多的适应症提供无创解决方案。”

当骨转移癌形成的时候，癌症细胞会从它们的原发部位转移到人体的其它部分。举例来说，超过三分之二的乳腺癌和前列腺癌都会扩散到骨头。疼痛是最为严重的症状，而药物止痛和姑息性放疗疗法是当前医生给出的最为常见的治疗方法。但是，多达30%的病人既不能对放疗产生反应，也不能为缓解疼痛而接受放疗。不过美国《全国癌症研究所杂志》(Journal of the National Cancer Institute) 近期公布了一项研究，确认磁共振引导聚焦超声技术能够为大部分骨肿瘤病人缓解疼痛和改善人体运动功能。

国内首例磁共振引导超声聚焦治疗转移性骨肿瘤

骨科在线 2014-07-27 发表评论 分享
日前，继在国内率先应用磁共振引导超声聚焦术（MRgFUS）治疗子宫肌瘤后，国内第一例 MRgFUS术治疗转移性骨肿瘤病例在上海市第一人民医院获得成功。首例患者是一位32岁的腺泡样软组织肉瘤髂骨转移患者，该病理类型的肿瘤对放化疗均不敏感。


术中实时MR监控及动态测温图像

放射科王悍医生和骨科华莹奇医生对患者进行临床和影像学的综合评估后确认适合该项治疗。骨科沈嘉康医生完善了患者的术前检查和准备工作。麻醉科裘毅敏主任制定了针对性极强的个体化的麻醉方案，由游珊医生和陆文清执行术中麻醉。2014年7月16日，王悍医生和唐纳医生实施了对该患者的无创治疗手术。

手术自下午17:30开始，全程约1个半小时，在放射科MRgFUS手术室完成 。术中，王悍医生通过控制聚焦超音波脉冲的激发对转移性骨肿瘤进行消融治疗，经实时温度监测，靶部位的温度达到65~100摄氏度，完全“烧毁”了局部肿瘤组织细胞。 整个过程患者无明显不适，实时心电监护、磁共振影像和体内多点测温的确保了手术的安全性和有效性。术后患者疼痛减轻，返回病房观察一夜后，次日便出院回家，在院之间不到24小时。7月17日，该团队又对另一例肺癌骨转移瘤患者成功实施了无创治疗。



治疗前磁共振图像


治疗后磁共振增强减影图像

骨是癌症最常见的三个转移部位之一， 超过50%的癌症患者会发生骨转移，尤其在肺癌、乳腺癌、前列腺癌的患者，发生骨转移的概率更高。据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍，可见其危害之大。而癌症骨转移也是癌性疼痛的最主要原因之一，往往严重影响了癌症患者的生存质量，加速了病情的发展，甚至引起病理性骨折。尽管迄今为止医学界尚未找到根治转移性骨肿瘤的有效方法，但随着医疗观念社会医学模式的更新，应认识到发生骨转移并不都是癌症患者的终末期，恰当地治疗在减轻疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的疗效。转移性骨肿瘤患者往往因为剧烈的疼痛而严重影响生活质量。

上海市第一人民医院放射科继在国内率先应用磁共振引导超声聚焦术（MRgFUS）治疗子宫肌瘤后，于近日再次率先在国内将这一高科技的无创治疗技术应用于对转移性骨肿瘤的治疗，并取得初步的良好疗效。

据我院放射科副主任王悍介绍，该技术2012年底通过美国食品药品管理局（FDA）的批准，目前上海市第一人民医院首先承担该技术的国内临床研究，主要针对转移性骨肿瘤的治疗，尤其是对放、化疗失败的转移性骨肿瘤患者更具意义。相应临床结果将用于中国食品药品监督管理总局（CFDA）对该项技术的批准与认证。为这一新技术的顺利开展和推进，上海市第一人民医院成立了由放射科、骨科、肿瘤科、麻醉科组成的多学科专家团队，由放射科张贵祥教授和骨科蔡郑东教授牵头。

深低温处理脊柱瘤骨可有效灭活肿瘤细胞
2014-08-25 19:15 来源：丁香园作者：黄稳定字体大小-|+
全椎节整块切除术（TES）是为实现脊柱良性侵袭性肿瘤或恶性肿瘤的完整切除、并获得足够的肿瘤切除边界而设计的。由于该手术能够使脊柱肿瘤获得良好的局部根治率 / 控制率，因而报道认为该手术可以降低局部复发率。但是，肿瘤的局部控制能否延长患者的生存期仍然存疑。
  在低温外科领域，经皮冷冻消融术治疗肿瘤后被认为可以激活肿瘤免疫反应，如乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肝癌等。研究认为低温冷冻外科术后的冷冻免疫效应可以使转移癌病灶缩小甚至消失。
  日本学者 Murakami 及其团队将低温冷冻外科技术用于 TES 手术，并提出了“第二代 TES”手术的理念，该手术可以增强机体的肿瘤免疫反应，能够改善患者的生存预后；其研究结果发表在最新一期的 Spine J 杂志上。
作者于 2010 年 5 月至 2013 年 1 月采用低温冷冻技术对 65 例患者实施了第二代 TES 手术，并对其术后资料进行了回顾性分析，随访时间 5-37 个月，平均 22 个月，接受手术时的年龄为 16-75 岁，平均 53.3 岁。65 例患者中，38 例（58.5%）患者术前有其他远处转移病灶，15 例肺部转移，2 例肝脏转移，27 例其他部位骨转移。
  在完成全脊椎整块切除后，将肿瘤及软组织（韧带、椎间盘、软骨）从切除的标本上取下。然后将剩余骨质放入 -196℃的液氮中冷冻 20 分钟，取出后再将其压碎，而后填入钛网内。再将钛网放置于上下椎体之间，最后适当加压稳定钛网（图 1）。此外，将最近的 33 例患者术中切除的少量肿瘤组织也进行了 20 分钟的液氮冷冻处理，并在手术结束时将这些处理过的肿瘤组织植入患者一侧腋窝皮下。
术前及术后 1 月、3 月抽血检测 IFN-γ及 IL-12 水平，以评估患者免疫增强反应。65 例患者中有 60 例接受了 IFN-γ及 IL-12 检测。
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图 1. 采用深低温冷冻处理的载瘤自体骨进行重建的第二代 TES 手术简图。
作者发现，45 例（75%）患者术后 IFN-γ水平升高，与术前相比，术后 1 月及 3 月的 IFN-γ平均相对浓度明显升高 (284%±596% and 275%±354%: p<.05)。44 例（73.3%）患者术后 il-12 水平升高，与术前相比，术后 1 月及 3 月的 il-12 平均相对浓度明显升高 (277%±385% and="":="" p="">.05 and p<.01)。TES 术后平均随访 12.6 个月，至最后一次随访，有 13 例患者死于转移癌进展，15 例无瘤生存，36 例带瘤生存。所有钛网内骨质均没有因肿瘤而出现局部复发。第二代 TES 手术的局部复发率与传统 TES 手术并无明显差异。
作者认为，利用深低温冷冻技术处理载瘤骨质后进行重建的第二代 TES 手术是一种安全而有效的方法。该技术具有 3 项优势：（1）无须额外取自体髂骨或腓骨，避免了取骨区疼痛，（2）缩短了手术时间，（3）减少了术中出血量。同时钛网内骨质有望获得生物学融合，因为经处理过的骨质具有骨诱导和骨引导效应。而且，作者的研究结果表明，第二代 TES 手术不但可以获得良好的局部控制，而且还能提高机体免疫。

{:soso_e179:}学习了

谢楼主，学习并收藏。