新人求助：肺腺癌三期奥西替尼耐药寻求治疗方案

一、确诊：
病人是我的母亲，71岁，2022年9月14日因咳血入院，发现左肺下叶占位，给予两周抗炎治疗后无效，进行肺部穿刺活检，2022年9月30日确诊肺腺癌（确诊时未做PETCT，但头部核磁、CT超声检查,未发现远端转移灶），病人曾患支气管扩张、肺结核病史、脊髓空洞症、三高等疾病，肺功能差，经外科医生看诊均不建议手术，选择保守治疗。
二、靶向药治疗
1.基因检测报告：EGFR PL858R变异（丰度44.2%），ERBB2 基因扩增（丰度4.4%），RB1 P.Q504+（丰度41.5%）；
2.2022年10月17日开始服用靶向药奥希替尼（80毫克/日）
3.2022年11月3日增强CT检查（服用奥希替尼16天后）:左肺下叶肿瘤4.7*3.8cm，纵膈有增大淋巴结，腹腔/盆腔未见异常，头部核磁未见异常，超声未见异常（未做骨扫描和PET/CT）；之后每三个月复查一次，至2023年10月，病情平稳，左肺原发病灶缩小至3.1*2.7cm，但CEA缓慢升高：2023年4月25日至2024年1月5日分别为：9.38→7.85→7.44→12.6 ；
4.2024年1月18日PET/CT显示；左肺下叶原发病灶治疗后PDG代谢不均匀增高，大小3.1*2.6*2.7cm，代谢值6.0；左肺上叶贴纵隔小结节06*0.3cm一个，代谢值3.4；左肺下叶支气管旁小结节0.9*0.6cm一个，代谢值4.5，考虑淋巴结转移(后对比初诊CT，结节在确诊时就有）；
三、射波刀立体定向放疗
1.2024年2月22日在天津肿瘤医院对左肺下叶原发病灶进行射波刀立体定向放疗7次，总剂量56gy,单次8gy，其中左肺下叶支气管旁小结节划入靶区治疗，因左肺上叶贴纵隔小结节位置远，暂时观察(治疗期间停服奥希替尼2周）。
2.治疗后2024年4月23日至9月25日复查;原发病灶缩小，周围有肺组织纤维化损伤，癌胚抗原降低后缓慢升高：4.87→3.26→4.98→5.68→6.61；病人有咳嗽及胸疼的症状；
3.复查中发现：左肺上叶贴纵膈胸膜结节增大，2024年1月18日至2024年9月25日结节大小分别为：0.6*0.3CM→1.5*0.7CM→1.7*0.8CM→1.7*1.1CM，鉴于结节增长快，影像学显示原发肿瘤可能，因紧贴胸膜主动脉，无法采取穿刺火活检、消融等方式，于11月3日对纵膈增大结节进行又进行射波刀立体定向放疗5次，总剂量50gy,单次10gy（治疗期间停服奥希替尼10天）。
四、原发病灶进展（奥希替尼缓慢耐药）
1.2025年1月8日复查(期间一直服用奥希替尼）：
①癌胚抗原继续升高：11月19日：12.6；2025年1月3日：24，
②腹部彩超、淋巴结彩超正常；
③胸部增强CT：第一次射波刀治疗病灶：左肺下叶密度增高影及周围实变浸润影整体范围较前增大；第二次射波刀治疗病灶：左上肺贴纵膈胸膜淋巴结缩小;从1.7*1.1CM缩小至1.3*0.3CM；
④病人有胸疼及左侧肋骨压痛的症状，肩胛骨疼痛，深呼吸或咳嗽加重，碱性磷酸酶144，未做骨扫描。
2.北肿内科及介入科就诊后：
①内科建议：先胸部增强鉴别炎性及实性，核磁报告左肺下叶显示未见确切强化，符合治疗后改变；后开医生建议PET/CY后，申请多学科会诊，确定治疗方案；
②介入科医生建议：病灶做过射波刀且有纤维化，局部消融有气胸和出血的风险，且病灶大消不干净，建议胸部增强CT后评估能否粒子植入，但是病人有支气管扩张，粒子植入后可能出现膨出或者移位。
③2025年2月8日检查：碱性磷酸酶147，CEA54.1，血糖血脂偏高，血压80/130;
3.病人目前状况：体重减轻至56公斤，胸痛，左侧肩胛骨疼痛，胳膊疼，左侧肋骨下疼痛，尤其深呼吸或咳嗽后加重，需要服用布洛芬止疼。
五、求助各位老师指导如何进行下一步治疗方案：
1、病人服用奥西已经26个月，体质差，不想化疗，想换药/联合其他药物治疗或者入组合适的临床，是不是必须要重新穿刺活检？各位老师有推荐的方案吗？奥西联合抗血管（贝伐珠单抗或者安罗替尼）能否获益？还是试试免疫药物？（确诊时未做免疫组化）。
2、此时做PET/CT有意义吗？治疗期间花费较多，病人不想做PET/CT，可否做胸部CT后多学科会诊看看能否穿刺活检或者局部治疗呢？
3.原发病灶密度和实性成分增多，且有肺纤维化和支气管扩张，介入治疗是否能够获益？消融和粒子植入哪个适合？
4.病人碱性磷酸酶升高，北肿不建议骨扫描，本地医院建议姑骨扫描后，如发现转移打护骨针，我们应该怎么办？
病人和家属都很焦虑，抗癌知识学习的少，不知道下一步怎么办？拜谢各位老师给指导下!

                               
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@keenman @闯关3AN2 @地狱老师 @阿狸吖 @阳光～ @申医生 @青菜567 求各位老师给指条明路！

                               
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蹲。我家吃伏美马上三年了，也是耐药了。病人现在咳嗽的特别厉害。也在找出路呢。不知道怎么办了

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平安长久 发表于 2025-02-08 21:04
蹲。我家吃伏美马上三年了，也是耐药了。病人现在咳嗽的特别厉害。也在找出路呢。不知道怎么办了

是的，我家也是，每天吃布洛芬止疼，病人难受焦虑，家属压力更大，更着急，每走一步都是如履薄冰，多在群里学习吧！抱团取暖，一起加油！

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keeman 发表于 2025-02-08 21:10
伏美联卡马，换第四代都可以，我们现在在联卡马

没有穿刺活检，重新基因检测是吗？联合卡马效果怎么样？

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你们家治疗很用心了，这个帖子也很详细，问题部分解答，针对化疗这个问题，我真觉得不要妖魔化化疗，考虑年龄和耐受，建议低剂量化疗联合那些试试，然后临床，多数临床是需要提供病理切片的，所以有条件还是考虑穿一个，不过病灶多次射波刀，性质肯定是有改变，不容易穿到重点，所以我感觉准确率也不行。我可能不会继续petct局部做就行，介入治疗是否获益这个真得根据介入科大夫意见来，影像上能更直观的看到肺部目前的状况。下一步，我感觉可以考虑尝试奥西加培美加贝伐，这个方案副作用还是比较温和的，临床有意向的话，尽早，因为越后期，病人体质越容易通不过，且对肺功能也有门槛

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谢谢阳光老师给予这样详细的解答和中肯的建议，我已经约了北肿下周二的胸部增强CT，我的想法是听听多学科会诊的意见，如果局部治疗获益不大就放弃介入治疗，同时评估是否可以穿刺活检（能有新药的机会更好，也为争取适合的临床做准备）。如果不行，柳晨的门诊我也看了，他说能给穿刺。全身治疗总比局部单打独斗好，化疗不可避免的得面对，如果可以耐受，也许奥西还有复敏的机会呢。看着路很黑，尝试下走过去，前面可能就是一片光明。群里很多长生存的案例，都是历经各种治疗方案，对抗各种副作用坚强的挺过来的抗癌战士。刚来论坛，一有空就看帖子、听直播，越来越觉得自己啥都不懂，总怕走错路，但是有各位老师和病友的热心指点，我心里还是踏实，家属多学习，病人少受罪，继续努力，再次感谢阳光

                               
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写的好细，情况大概是一线奥希26月，病灶局限于肺部，中间残留灶和进展病灶各放疗一次，这个疗效还是杠杠滴。现在影像学基本正常，体感不适，骨痛，高碱性磷酸酶。。。。。现在首先是诊断不明确，各种描述看是大概率耐药进展了，但还没发现进展病灶，更不用谈耐药机制，以及后面怎么治疗。。。。建议就一个，想办法找到病灶活检。。。。为什么不骨扫描？骨痛，高碱性磷酸酶这个都是骨转移的高危迹象，即使真的没骨转移，查一次也是留个基线影像方便日后对照。