求助各位：家人肺腺癌3b期，治疗方案该怎么选择？

家人（42岁）9月上旬因为颈部淋巴结肿大就诊，住院检查诊断肺腺癌3b期。
1.病理诊断结果：右颈部淋巴结穿刺活检腺癌浸润/转移，免疫学标记提示肺来源可能。
2.petct结果：
右肺中叶内侧段软组织结节代谢活跃，考虑肺癌；右侧锁骨上、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移。
3.免疫组化结果：CK5/6（+），P40（-），P63（+），CK7（+），S-100（部分+），SOX-10（-），TTF-1（+），NapsinA（+），INI-1（+），SMARCA4（+），Her-2（4B5）（2+），Ki-67（约40%），CK8/18（+）。
4.基因检测还没拿到结果。
我们先后找了外科内科放疗科医生问诊，得到三种不同的方案，一是根据基因检测结果，如有基因突变先靶向治疗后评估是否放疗，或者如果靶向缩瘤效果非常好也有可能手术，有的医生说这个虽不是标准方案但有些案例证明效果也很好，放化疗不着急用；二是同步根治性放化疗后靶向或免疫巩固，推荐此方案的医生认为需要放疗科仔细评估，只要范围可行，就首选该方案，如果放射视野过大的话副作用太大就不如用方案一；三是根据基因检测结果内科治疗（靶向、化疗或免疫）。
由于目前基因检测结果还没有拿到，而绝大多数医生都建议结合基因检测结果确定治疗方案，因此目前还没有接受治疗。
作为家属很着急但也很迷茫，因为医生的观点不一样，我不知道该怎么选择，想利用基因检测结果出来前的时间多咨询究竟该选择哪个治疗方向。向各位求助，这三种治疗方案哪个效果最佳，获益最大？该怎么考虑？多谢各位指点，感激不尽！！！

                               
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目前看手术获益不大，放疗暂时不合适，太亏，等基因检测结果出来，有好的靶点，丰度也漂亮，那就靶向治疗，等肿瘤缩小到最小程度，再考虑放疗还是手术，这个是后话了，如果没有太好的靶点，后面还建议联合化疗缩小病灶的，当然也有病友着急，等基因检测结果过程中，直接化疗的

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建议先等基因检测，如果能吃靶向药，尽量从第一代开始。你不能慌，等待基因检测的时间，可以多看看论坛帖子

                               
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这是一个长期的持久战，要有信心

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阳光～ 发表于 2024-10-14 12:10
目前看手术获益不大，放疗暂时不合适，太亏，等基因检测结果出来，有好的靶点，丰度也漂亮，那就靶向治疗，等肿瘤缩小到最小程度，再考虑放疗还是手术，这个是后话了，如果没有太好的靶点，后面还建议联合化疗缩小病灶的，当然也有病友着急，等基因检测结果过程中，直接化疗的

非常感谢您的回复。还想请教您，您说的放疗目前太亏是指什么呢？是副作用太大吗？如果靶向效果好，肿瘤缩小后局部治疗的话，这种方式有点担心会不会缩退的肿瘤细胞只是影像上看不到了，后续的局部治疗不考虑这些微小细胞，反而让他们成为以后的隐患？麻烦您再帮我看看

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我要好好学习 发表于 2024-10-14 12:35
建议先等基因检测，如果能吃靶向药，尽量从第一代开始。你不能慌，等待基因检测的时间，可以多看看论坛帖子这是一个长期的持久战，要有信心

多谢您的回复，我也是告诉自己，虽然着急但是还是要多了解些再做决定，毕竟第一次治疗很重要。靶向药还没来得及多了解，您说靶向药尽量从第一代开始，是不是说这样耐药总体时间可以长一些？有的医生推荐我们如果合适靶点直接用第三代，确实不懂该怎么选择才能兼顾控制效果和耐药时间。

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3B期非小细胞肺癌肯定首选的方案就是同步放化疗后续据情况选择靶向或者免疫巩固治疗，这么多年即使肺癌治疗快速发展，对于局部晚期的一级推荐仍然是同步放化疗，这是多年来临床数据证实的最优解，毕竟是局部晚期，全身治疗结合局部放疗仍存在部分治愈的希望。新辅助降期手术存在诸多不确定性，降期效果好搏一下手术还有可能，降期效果不好就失去了同步放化疗的方案，最终按照四期患者进行诊治。其实你的问诊非常有效，医生的答复也都非常靠谱，只不过选择权在你，医生也告诉你流程了，等待基因检测期间先去放疗科问诊，根据放疗科医生的判断和病人的PS评分首先判定同步放化疗的可能性和风险性，重要的问题无需说三遍，局部晚期同步放化疗是一级推荐，如果这条路走不了，就去胸外科评估降期手术的可能性以及实施方案，最后才是等待基因检测结果来选择靶向药或者免疫治疗等晚期治疗方案。建议初诊患者一定要通读一下肺癌诊疗指南，整体了解诊治过程的脉络，肺癌进入了精准治疗时代，手段非常多，但是根据分期和病人实际情况选择好治疗方案尤为重要。

ylxcool 发表于 2024-10-14 13:22
3B期非小细胞肺癌肯定首选的方案就是同步放化疗后续据情况选择靶向或者免疫巩固治疗，这么多年即使肺癌治疗快速发展，对于局部晚期的一级推荐仍然是同步放化疗，这是多年来临床数据证实的最优解，毕竟是局部晚期，全身治疗结合局部放疗仍存在部分治愈的希望。新辅助降期手术存在诸多不确定性，降期效果好搏一下手术还有可能，降期效果不好就失去了同步放化疗的方案，最终按照四期患者进行诊治。其实你的问诊非常有效，医生的答复也都非常靠谱，只不过选择权在你，医生也告诉你流程了，等待基因检测期间先去放疗科问诊，根据放疗科医生的判断和病人的PS评分首先判定同步放化疗的可能性和风险性，重要的问题无需说三遍，局部晚期同步放化疗是一级推荐，如果这条路走不了，就去胸外科评估降期手术的可能性以及实施方案，最后才是等待基因检测结果来选择靶向药或者免疫治疗等晚期治疗方案。建议初诊患者一定要通读一下肺癌诊疗指南，整体了解诊治过程的脉络，肺癌进入了精准治疗时代，手段非常多，但是根据分期和病人实际情况选择好治疗方案尤为重要。

非常感谢您的回复，您提供的思路非常清楚了。我要仔细学一下指南。问诊过程中，有的医生说指南有点老了，现在的靶向药效果有的很好，为什么不等靶向缩瘤后再局部治疗呢？等于说医生让我在指南方案和新方案中做选择。
如果我们对手术有顾虑不考虑手术，您认为是现在放化疗加免疫合适还是降期后放疗这条路更合适？
还想请问您，如果按您说的一级推荐走不了，去胸外科评估降期手术的可能性，如果他们认为可行，我们是在外科进行全身治疗还是去内科治疗一段时间然后找外科评估呢？谢您再帮我看看。

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lucky王 发表于 2024-10-14 13:10
非常感谢您的回复。还想请教您，您说的放疗目前太亏是指什么呢？是副作用太大吗？如果靶向效果好，肿瘤缩小后局部治疗的话，这种方式有点担心会不会缩退的肿瘤细胞只是影像上看不到了，后续的局部治疗不考虑这些微小细胞，反而让他们成为以后的隐患？麻烦您再帮我看看

目前病灶太大，放疗对身体损伤太大，现在普通放疗，经身体到达靶病灶，对正常组织都是有损伤的，还有放射性肺炎发生等可能存在的副作用，放疗除非说分期还早有根治性可能，目前看，不合适的，等病灶最小那会 可以结合放疗，达到一个缩瘤最佳状态，还有，很多早期病人，术后复发多数就是你说的，肉眼不可见的微小病灶给他们时间慢慢成规模了，癌症患者，体内的免疫系统其实已经不完善了，你家最理想的状态就是化疗或者靶向把病灶吃小吃没后结合放疗和手术等方案，癌负荷最低，然后后面继续靶向维持，博个长久生存期

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lucky王 发表于 2024-10-14 13:40
非常感谢您的回复，您提供的思路非常清楚了。我要仔细学一下指南。问诊过程中，有的医生说指南有点老了， ...

第一个问题：局部晚期病人靶向降期转化手术开展时间也不短了，但是大样本的5年OS数据还未成熟，我并非否定降期手术方案，而是这个方案相比同步放化疗还不够成熟以及实施中间的难度，N3淋巴转移对大多数外科医生还是比较棘手的，因此放疗科和胸外科都需要咨询评估，只不过新辅助治疗采用免疫还是靶向需要等基因检测。
第二个问题：不考虑手术是否选择先降期后放疗，我认为这种方式一般适用于四期寡转移患者，也就是全身治疗效果比较好时及时把剩下的可见病灶干掉来进行减负。你们这种淋巴转移的患者进行全身治疗后淋巴结的治疗效果不太好判断，后续放疗靶区勾画有难度，再说右肺主病灶也不大，新辅助后也不一定能比一开始进行放疗靶区小很多。另外同步放化疗免疫维持的这个PACIFIC方案，根据新的临床研究，如果有靶向药可吃后续治疗选择靶向药不再选择免疫了。
第三个问题：手术问胸外、放疗问放疗科，至于说治疗，不同医院方式不一样，大部分医院的放疗科外科都能进行内科治疗的，如果你选择新辅助降期，关键看基因检测结果，最终是选择靶向还是化免结合，根据方案的复杂程度可以再咨询你所在的医院看看去哪个科室治疗最佳，这个现在说不准的。

ylxcool 发表于 2024-10-14 14:51
第一个问题：局部晚期病人靶向降期转化手术开展时间也不短了，但是大样本的5年OS数据还未成熟，我并非否定降期手术方案，而是这个方案相比同步放化疗还不够成熟以及实施中间的难度，N3淋巴转移对大多数外科医生还是比较棘手的，因此放疗科和胸外科都需要咨询评估，只不过新辅助治疗采用免疫还是靶向需要等基因检测。
第二个问题：不考虑手术是否选择先降期后放疗，我认为这种方式一般适用于四期寡转移患者，也就是全身治疗效果比较好时及时把剩下的可见病灶干掉来进行减负。你们这种淋巴转移的患者进行全身治疗后淋巴结的治疗效果不太好判断，后续放疗靶区勾画有难度，再说右肺主病灶也不大，新辅助后也不一定能比一开始进行放疗靶区小很多。另外同步放化疗免疫维持的这个PACIFIC方案，根据新的临床研究，如果有靶向药可吃后续治疗选择靶向药不再选择免疫了。
第三个问题：手术问胸外、放疗问放疗科，至于说治疗，不同医院方式不一样，大部分医院的放疗科外科都能进行内科治疗的，如果你选择新辅助降期，关键看基因检测结果，最终是选择靶向还是化免结合，根据方案的复杂程度可以再咨询你所在的医院看看去哪个科室治疗最佳，这个现在说不准的。

真是非常感谢您帮我捋清思路，还有一点疑问想和您请教，一是您怎么看待针对我们这种情况同步放化疗的副作用？二是对于靶向或化免后的放疗这种方案，是不是只能是姑息性的放疗目标是缩小肿瘤负荷，而不再是根治性放疗。

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